Прививки: мнение санитарного врача


Публикуем пост-статью санитарного врача с полезными ссылками и мнением о прививании детей.
1.Для начала ссылки на умные руководства и людей:
Вменяемые ресурсы на русском:
Хорошая подборка нормативной документации по вопросу: http://www.privivka.ru/ru/expert/ (сам сайт прививка.ру тоже ничего, но местами там случаются загоны, ну и до того же cdc.gov ему еще расти и расти)
http://forums.rusmedserv.com/forumdisplay.php?f=131 РМС. В основном там заметки уважаемого А.Н. Маца, в силу того, что это форум – местами слишком много сарказма и эмоций, но зато разъясняется очень много сложностей и приведено много полезных ссылок)
http://who.int/topics/immunization/positionpapers/ru/ официальные позиции ВОЗ по вакцинам
http://medspecial.ru/forum/forum45/ альтернатива РМС, без блекджека J
http://www.vnpoemp.ru/327/ подборка статей и материалов с разбором антипрививочных заблуждений
Базовый справочник для врачей: http://www.spr-journal.ru/webasyst/product/immunoprofilaktika-2011/ (если погуглить, можно найти в сети предыдущие выпуски)

На английском
http://www.immunize.org отличный ресурс с материалами для читателей любого уровня – от объяснений на пальцах, до метаанализов.
http://www.cdc.gov/vaccines/?s_cid=cdc_homepage_topmenu_002 сайт американского государственного центра контроля за заболеваниями, бесценный кладезь
http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ что имеет сказать про безопасность FDA
http://who.int/immunization/documents/positionpapers/en/ документы по позиции ВОЗ на английском – свежее и обширнее русского варианта
базовые рекомендации по вакцинации: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6002a1.htm?s_cid=rr6002a1_e
вакцинация иммунокомпрометированных лиц: http://cid.oxfordjournals.org/content/58/3/e44.long
Для продвинутых пользователей http://www.amazon.com/Vaccines-Expert-Consult-Plotkin-Orenstein/dp/1455700908

ЖЖ и прочий санпросвет:
http://botalex.livejournal.com/tag/vaccination
http://uncle-doc.livejournal.com/tag/%D0%BF%D1%80%D0%B8%D0%B2%D0%B8%D0%B2%D0%BA%D0%B8
http://shvarz.livejournal.com/tag/%D0%B2%D0%B0%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%BD%D1%8B
http://biomolecula.ru/content/872
веселая книжка Бена Голдакра “Bad Science», глава про прививки там тоже есть http://flibusta.net/b/330664/read

Что вообще такое прививки и как это работает?
Отличная статья Татьяны Тихомировой http://www.popmech.ru/science/10980-ya-privivok-ne-boyus-vaktsinatsiya/#full (верно почти для всего, кроме БЦЖ, но там вообще все сложно).

2. От чего вообще можно привиться?
Ответ на этот вопрос дает «Национальный календарь профилактических прививок», ака приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. N 125н, ознакомиться с ним можно тут: http://www.privivka.ru/ru/expert/russian/?id=154
Легко видеть, что он состоит из двух частей: собственно Национальный календарь профилактических прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям.
Первая часть обычно трактуется как «обязательные прививки», но это не совсем так.
В природе существует федеральный закон 157-ФЗ от 17 сентября 1998 г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», который говорит, что прививки – дело добровольное, и каждый, при желании, может от них отказаться, за тремя исключениями:
— при выезде в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами РФ требует конкретных профилактических прививок: или прививаетесь, или не едете.
— при возникновении массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий непрвитым гражданам может быть временно отказано в приеме в образовательные организации и оздоровительные учреждения;
— при поступлении на работу, выполнение которой связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями: или соискатель прививается, или ищет другую работу. Перечень таких работ можно обнаружить в Постановлении Правительства РФ от 15 июля 1999 г. N 825, к сожалению, там не описано, от каких именно инфекций должны прививаться каждая из категорий работников, что привносит в работу этих граждан и эпидемиологов приятный элемент бардака и неразберихи, увы.
То есть вот эти три категории – это обязательные прививки.
Прививки первой части национального календаря — это прививки, которые нужны всем детям и взрослым, именно их с вас будут справлять во всех образовательных и оздоровительных учреждениях. Законодательство позволяет прием непривитых детей в садики/школы – но на реализацию этого права нужно потратить энное количество нервов и крови – как своей, так и работников этих учреждений.
Прививки второй части – реализуются по показаниям. При возникновении соответствующей эпидемиологической ситуации и постановлений главного санитарного врача по субъекту РФ или РФ в целом – их наличие тоже может становиться обязательным.

3. Делать сразу или отложить?
Если у ребенка нет противопоказаний и медотводов – лучше делать сразу. В смысле в сроки, установленные календарем. Прививки начинаются так рано именно потому, что раньше дети так рано умирали ровно от этих болезней. Прививки делаются в том возрасте, когда ребенок в состоянии дать ответ на введение вакцины, интервалы и сочетаемость вакцин в национальном календаре взяты из материалов проведенных исследований.
Да, можно отложить – но а) вы рискуете тем, что внезапно начнется вспышка кори, или еще какой гадости – а ребенок непривит; б) откладывание обычно связано с изобретением велосипеда в смысле сроков и сочетания прививок. Чем старше ребенок, тем больше он вовлечен в социальную жизнь и сопутствующие ей временные затраты и сопли, и тем сложнее выдержать оптимальные сроки.

4. Про анализы и прививки.
Нормативными документами проведение лабораторных исследований перед вакцинацией не предусматривается. Ужас-ужас?
Однако давайте глянем на список противопоказаний к профилактическим прививкам:
http://www.privivka.ru/ru/vaccination/information/contraindication/
Ничего такого, чтобы можно было диагностировать исключительно с помощью анализов, в списке нет. Для исключения острых инфекционные и неинфекционных заболеваний, обострений хронических заболеваний, которые являются временными противопоказаниями для проведения прививок – достаточно осмотра врача в день прививки. Но если вам очень нервно – сделайте анализы, в конце концов это банальный вопрос денег. Главное помнить, что большая часть находок (напрмер, любимые железодефицитные анемии) – типичные ложные противопоказания.
При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу после нормализации температуры.
Антигистаминные не нужны. И нестероидные противоспалительные препараты, они же парацетамол с ибупрофеном в профилактических целях тоже не нужны. И любимые неврологами диакарб, кавинтон и прочее – не нужны тоже.

5. Чем и от чего прививаться?
Гепатит В.
Тактика вакцинации в первые 12 часов жизни нужна для профилактики вертикального пути передачи — от матери к ребенку. В первый день жизни от гепатита В прививают около 80% стран. Полагаться на результаты тестирования беременных на HbsAg и прививать новорожденных только от матерей-носителей малоэффективно.
Сейчас в РФ есть следующие вакцины: рекомбинантная дрожжевая ЗАО «Комбиотех» (Россия), Регевак (Россия), Энджерикс В (СмитКляйнБичем), шанвак-В (Индия). Из них – комбиотеховская есть без мертиолята, и энждерикс без мертиолята в принципе.
Комбинированные – Бубо-М (АДС-М+ВГВ), Бубо-Кок (АКДС+ВГВ), Инфанрикс гекса (АаКДС+ИПВ+ВГВ+Хиб), Инфанрикс Пента (АаКДС+ИПВ+ВГВ), Твинрикс (гепатит А+В).
Все вакцины взаимозаменяемы. Актуальная схема прививок 0-1-6 месяцев, для инфанрикса гексы 0-2-4-6. Защита после прививки сохраняется минимум 22 года (а то и дольше), ревакцинация показана только медработникам и в группах риска (гемодиализ, иммунодефицит).

БЦЖ. Сильно рекомендую ознакомиться с позицией ВОЗ по поводу этой вакцины http://who.int/immunization/BCG_8May2008_RU.pdf?ua=1
Вакцинация БЦЖ детей грудного возраста не предупреждает инфицирования Mtb, однако обеспечивает существенную защиту от туберкулезного менингита и диссеминированного туберкулеза среди детей грудного и раннего возраста. Индуцированная вакциной защита со временем ослабевает и, вероятно, утрачивается по прошествии 10-20 лет. Вакцинация БЦЖ не предотвращает реактивации латентного туберкулеза, являющегося основным источником распространения заболевания среди населения. Таким образом, вакцинация БЦЖ практически не влияет на передачу туберкулеза.
Все существующие ныне вакцинные штаммы имеютпроисхождение от первоначального изолята М.bovis , который Кальметт и Герен пассировали через многочисленные циклы в течение 13 лет. Существует большое число штаммов БЦЖ, хотя на французский пастеровский штамм 1173 Р2, датский штамм 1331, штамм фирмы «Глаксо» 1077 и токийский штамм 172 приходится около 90% вакцинаций БЦЖ в мире. В РФ – свой собственный штамм. Есть интересная работа по сравнению эффективности японского, сербского и российского штаммов http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0032567
Но от желания каждого конкретного родителя тут ничего не зависит, прививают тем единственным штаммом БЦЖ, что есть в стране.
Дифтерия-коклюш-столбняк.
Про дифтерию и столбняк спрашивайте, если что, я пока про коклюш, с ним все сложно. Традиционно коклюшный компонент был клеточным – то есть взяли колонию коклюшных бортерделл, убили, немного почистили от опилок и этим привили. Штука получалась эффективная, но реактогенная. Потом с развитием технологий была создана ацеллюлярная вакцина. То есть бесклеточная — когда прицельно синтезируются несколько антигенов коклюшной палочки, и на них вырабатывается иммунитет. Все было прекрасно, резко снизилось количество осложнений и реакций, соответственно возрос охват прививками, потому что люди стали меньше бояться, но тут начали болеть привитые дети 6-9 лет. Выяснилось, что нынешняя бордетелла (штамм ptxP3) чуть-чуть отличается от своей предшественницы, против которой разрабатывалась вакцина (штамм ptxP1), этого оказалось достаточно, чтобы эффектинвость ацеллюлярной вакцины оказалось ниже. В настоящее время при использовании ацеллюлярной вакцины предлагается введение бустерной дозы в 4-6 лет и рассматривается второй бустер в 10-12 лет. У нас пока в целом в стране используется клеточная АКДС, поэтому никаких бустеров национальный календарь прививок не предусматривает.

Полиомиелит. Вакцины – ОПВ (живая), Имовакс Полио, Полиорикс – инактивированные, инактивированный компонент входит также в состав Тетраксима, Пентаксима, Инфанрикса Пента и Гексы, и Инфанрикса полио-хиб. Первые две прививки – только ИПВ, далее можно и ИПВ, и ОПВ.

Корь-краснуха-паротит
Вакцины коревая живая (Россия, индия), живая паротитная (Россия), краснушная живая (Россия, индия), дивакцина паротитно-коревая (Россия), Приорикс (Бельгия), ММРII (США). Отличаются штаммами, что принципиально для паротита – импортный Jeryl Lynn несколько безопаснее нашего Ленинграда-Загреба.
Пневмококковая инфекция
Включена в национальный календарь прививок, но в лечебной сети вакцин пока не видали, и неизвестно будет ли. Вроде делаются попытки наладить ее производство в РФ, но что получится на выходе – неизвестно, поэтому хорошо бы успеть привиться, пока есть проверенные альтернативы J
Сейчас на рынке есть одна полисахаридная вакцина – Пневмо 23, она используется для вакцинации групп риска, с 2 лет. И две конъюгированных вакцины – Превенар-13 и Синфлорикс. У Превенара больший охват по антигенам, а синфлорикс конюъгирован с одним из протиенов H. Influenzae, что вроде как должно давать защиту и от гемофильной инфекции. Пока так ли это – не вполне понятно.
Грипп
Пока я собиралась, умные люди про грипп уже все написали:
http://letidor.ru/article/gripp_privivatsya_ili_net_131120/
http://botalex.livejournal.com/130489.html
Вот тут можно прочесть полнотекстовый метаанализ про эффективность прививок от гриппа (спасибо проекту sci-hub.org за то, что они есть) http://www.sciencedirect.com.sci-hub.org/science/article/pii/S147330991170295X?_rdoc=1&_fmt=high&_origin=gateway&_docanchor=&md5=b8429449ccfc9c30159a5f9aeaa92ffb
Есть кокрейновский обзор, с немного иными критериями сключения исследований http://onlinelibrary.wiley.com.sci-hub.org/doi/10.1002/14651858.CD004879.pub4/abstract
В общем и целом прививки для групп риска (куда относятся и дети) эффективны, хотя живые вакцины у детей работают лучше инактивированных. Живых у нас зарегистрирована только одна вакцина Ультравак (Микроген, Россия), все остальные – сплит (расщепленные) и субъединичные. Наша – гриппол (с заниженным содержанием антигена), импортные — ваксигрипп (Франция), Инфлексал V (Щвейцария), Инфлювак (Нидерланды), Флюарикс (СмитКляйнБичем), Флюваксин (Китай).

Источник

comments powered by HyperComments